16/6/2024
   SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES
FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBSIDIO POR ENFERMEDAD COMUN
   
  IDENTIFICACION TRABAJADOR(A) AFILIADO(A)
 Número de Cédula:  
 NSS:  
  Sexo:   
  Nombres y Apellidos:
  IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE Y LA PSS
 Número de Cédula(*):   Número de Exequatur:
  Nombre del Médico:

 Dirección Consultorio(*):

 Teléfono Consultorio(*): 
   Celular:

  Email:

 Nombre de la PSS:
 
 Dirección de la PSS(*):  
 Teléfono de la PSS(*):

  Número de Fax:
 Email:
  DATOS MEDICOS QUE DAN ORIGEN A LA DISCAPACIDAD LABORAL LABORAL  
 Tipo:                             
 Diagnóstico principal(*):
 Signos y Síntomas:
 
 Procedimientos Realizados:


 Modalidad (Marque ambas si aplican las dos)          Código CIE-10: 
 Fecha de inicio de Licencia o Renovación Ambulatoria(*):    Días Calendarios Ambulatorios:
 Fecha de inicio de Licencia o Renovación Hospitalaria(*): o Renovación Hospitalaria(*):    Días Calendarios de Hospitalización:
 Fecha de Diagnóstico: 
________________________________________________________________
Firma y Sello del Médico Tratante(*)
(*)Nota: Los campos marcados con asterisco son obligatorios              

Al presentar esta solicitud debidamente completada, firmada y sellada, tanto el empleador como el trabajador (a),
declaran, bajo la fe del juramento,que las informaciones suministradas son veraces y que se ha dado fiel cumplimiento
a los requisitos establecidos por la Ley 87-01, Reglamentos y Resoluciones vigentes, para la entrega
de los subsidios del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS).